Embora possam estabelecer quais doenças serão cobertas, as operadoras de planos de saúde não podem definir o tipo de tratamento que será utilizado. O entendimento é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que o fez em recurso especial interposto contra a Itauseg Saúde, que não autorizou um procedimento com técnica robótica em paciente com câncer.
O caso, ocorrido em São Paulo, envolveu uma cirurgia de prostatectomia radical laparoscópica. Embora tenha sido previamente autorizado, depois de realizado o ato cirúrgico a cobertura foi negada porque foi executada com o auxílio de um robô. Segundo o médico assistente, a medida era indispensável para evitar a metástase da neoplasia.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) acolheu as alegações da Itauseg Saúde, centradas que a utilização de técnica robótica seria experimental e, portanto, excluída da cobertura. A operadora argumentou ainda que o hospital havia recebido o novo equipamento pouco tempo antes e que a técnica convencional poderia ter sido adotada sem prejuízos.
No STJ, a argumentação não convenceu os ministros da Quarta Turma. A ministra Isabel Gallotti, relatora do caso, ressaltou que tratamento experimental não pode se confundir com técnicas cirúrgicas modernas. “Tratamento experimental é aquele em que não há comprovação médico-científica de sua eficácia”, argumentou a relatora.
A ministra salienta que a jurisprudência do STJ é firme no sentido de que não pode o paciente ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno em razão de cláusula limitativa. “Sendo certo que o contrato celebrado entre as partes previa a cobertura para a doença que acometia o autor da ação, é abusiva a negativa da operadora do plano de saúde de utilização da técnica mais moderna disponível no hospital credenciado pelo convênio e indicado pelo médico que assiste o paciente”, concluiu Isabel Gallotti.
